Субъекты и участники медицинского страхования. Цель создания фондов обязательного медицинского страхования, задачи и функции

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим ОМС, является Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обя­зательном медицинском страховании в Российской Федерации», который устанавливает правовые, экономические и организацион­ные основы медицинского страхования населения в РФ, определя­ет средства ОМС в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Субъектами ОМС являются [16]:

а) застрахованные лица (граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без граждан­ства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в со­ответствии с Федеральным законом «О беженцах»);

б) страхователи (организации, индивидуальные предприниматели);

в) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Участниками ОМС являются [16]:

а) Территориальные фонды обязательного медицинского страхова­ния;

б) страховые медицинские организации;

в) медицинские организации.

Для реализации государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования созданы самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учрежде­ния: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — ФФОМС) и 84 территориальных фонда обязательного ме­дицинского страхования (далее — ТФОМС).

Деятельность ФФОМС регулирует Постановление Правитель­ства РФ от 29.07.1998 г. № 857 «Об утверждении устава Федераль­ного фонда обязательного медицинского страхования», а также Фе­деральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном меди­цинском страховании в Российской Федерации».

Структура управления деятельностью ФФОМС и организаци­ей обязательного медицинского страхования в РФ представлена на рис. 5.1.

Правление ФФОМС является коллегиальным органом управле­ния. Его состав утверждается Правительством РФ. В состав Прав­ления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти, общественных организаций.

Приведем характеристику некоторых управлений в структуре ФФОМС, которые отвечают за организацию системы ОМС и обе­спечение ее необходимыми источниками средств.

Управление бухгалтерского учета и отчетности

Отдел

информационной

безопасности

Управление правовой и международной деятельности

Рис. 5.1. Структура управления организацией ОМС в РФ

Управление организации ОМС создано в целях осуществления ор­ганизации деятельности субъектов ОМС, защиты прав граждан, вза­имодействия с регионами. Задачами Управления организации ОМС являются [61]:

♦ разработка в пределах компетенции нормативных и методических документов, направленных на совершенствование системы ОМС;

♦ анализ осуществления ОМС в субъектах РФ, в том числе анализ территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включая терри­ториальные программы ОМС;

♦ организационно-методическое взаимодействие с территориаль­ными фондами ОМС, с медицинскими учреждениями, работаю­

щими в системе ОМС, страховыми медицинскими организация­ми, осуществляющими ОМС;

♦ взаимодействие с Российской медицинской ассоциацией, с Все­российским союзом страховщиков по ОМС, медицинскими ассо­циациями, профессиональными союзами по вопросам осущест­вления ОМС в РФ.

Управление формирования доходов по ОМС создано в целях осу­ществления анализа поступления финансовых средств на ОМС, ор­ганизации статистического учета в системе ОМС и взаимодействия с налоговыми и финансовыми органами.

Задачами Управления формирования доходов по ОМС являют­ся [61]:

♦ организация статистического учета в системе ОМС;

♦ осуществление организационно-методического руководства по учету и контролю за полнотой и своевременностью перечисления, плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего насе­ления;

♦ осуществление мониторинга поступлений в бюджеты фондов ОМС налоговых платежей и страховых взносов на ОМС нерабо­тающего населения;

♦ организация работы по регистрации страхователей при ОМС в территориальных фондах;

♦ обеспечение расчета доходной части бюджета ФФОМС в соот­ветствии с прогнозами Министерства экономического развития и торговли РФ;

♦ организация взаимодействия с Федеральной налоговой службой, Министерством экономического развития и торговли РФ и дру­гими министерствами.

Основными задачами ФФОМС являются:

а) финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в це­лях, предусмотренных Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

б) обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помо­щи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС;

в) аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

В целях выполнения основных задач ФФОМС реализует следую­щие основные функции:

♦ разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на ОМС;

♦ осуществляет аккумулирование финансовых средств ФФОМС;

♦ осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхова­ния в рамках базовой программы ОМС;

♦ выделяет средства территориальным фондам обязательного меди­цинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ ОМС;

♦ осуществляет совместно с территориальными фондами и органа­ми Федеральной налоговой службы РФ контроль за своевремен­ным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

♦ осуществляет совместно с территориальными фондами контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

♦ вносит предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам ОМС;

♦ участвует в разработке базовой программы ОМС граждан;

♦ ежегодно представляет в Правительство РФ проекты федераль­ных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на со­ответствующий год и о его исполнении.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхова­ния (ТФОМС) — это некоммерческие организации, созданные субъ­ектами РФ в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Россий­ской Федерации» для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

ТФОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика в ча­сти реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС. Кроме того, ТФОМС осуществляют полномочия страховщика в части дополнительных объемов страхового обеспе­чения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых слу­чаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Прави­тельством РФ. Она определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помо­щи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахо­ванным лицам по ОМС за счет средств ОМС, а также критерии до­ступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются:

♦ требования к условиям оказания медицинской помощи;

♦ нормативы объемов предоставления медицинской помощи в рас­чете на одно застрахованное лицо;

♦ нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставле­ния медицинской помощи;

♦ нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффици­ента удорожания базовой программы ОМС.

В целом, структуру системы обязательного медицинского страхо­вания представляют 84 территориальных фонда ОМС, 100 страховых медицинских организаций и 261 филиал страховых медицинских ор­ганизаций.

5.1.