Плетянова И. В., Спиридонов В. А. ПРОБЛЕМА РАЗНЫХ ВЫВОДОВ КОМИССИОННЫХ ЭКСПЕРТИЗ ПО «ВРАЧЕБНЫМ ДЕЛАМ» В АКУШЕРСТВЕ
Pletyanova I. V., Spiridonov V. А.
PROBLEM DIFFERENT CONCLUSIONS EXAMINATIONS COMMISSION ON «MEDICAL CASES» IN OBSTETRICS
The article presents the problem of different approaches of expert commissions in solving problems in cases of production fees forensic examinations on «medical cases» in the case of medical care in obstetric practice.
Keywords: Commission of forensic medical examination «medical cases» in obstetric practice.
Анализ работы ГСЭУ РФ свидетельствует о том, что в последние годы отмечается увеличение количества комиссионных судеб- но-медицинских экспертиз по материалам дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи населению. В области акушерства и гинекологии такие экспертизы по-прежнему занимают одно из первых мест среди других врачебных специальностей [1-3].
В ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России находилась в производстве повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза по материалам гражданского дела, назначенная судом апелляционной инстанции. Судебной коллегией было установлено, что в материалах дела имеются несколько противоречащих друг другу экспертных заключений, принятых в качестве доказательств судом первой инстанции, что и явилось поводом для назначения повторной экспертизы.
Из материалов дела известно, что беременная Г., 1984 г.р. с нео- тягощенными соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезами, находилась на учете в женской консультации, прошла необходимый минимум клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
В течение беременности каких-либо осложнений, за исключением анемии I степени, у Г. не имелось. 24.02.2008 г. в 21 час 50 мин поступила в родильное отделение ЦРБ, в которой был установлен диагноз «Беременность 38-39 недель. Отеки беременных», запланированы консервативные роды.Начало первого периода родов зафиксировано 25.02.2008 г. в 01 час 50 мин, имели место регулярные (через каждые два часа) осмотры и наблюдения за состоянием Г. и плода. Осмотры (в том числе влагалищные) проводились акушеркой. Родовая деятельность, состояние плода - без особенностей. Первый врачебный осмотр в истории родов зафиксирован в 07 час 50 мин. Схватки хорошей силы, дискоординации родовой деятельности нет, плодный пузырь цел. План ведения родов не менялся.
Таким образом, согласно записям в истории родов, состояние роженицы и плода - удовлетворительное. Длительность первого периода родов - 9 час 10 мин. Второй период родов начался в 11 час 00 мин и длился 20 минут, во время которого у Г. самостоятельно отошли светлые околоплодные воды, во врачебных записях описана нормальная потужная деятельность, сердцебиение плода не страдало. Однако, несмотря на нормальное физиологическое (по записям) течение второго периода родов, роженице Г. в 11 час 10 мин начали внутривенное введение лекарственных средств, применяемых в акушерстве для коррекции родовой деятельности (окситоцин) и для повышения снабжения плода кислородом (глюкоза и аскорбиновая кислота). Согласно материалам дела, в родильный зал был экстренно приглашен хирург для решения вопроса о завершении родов оперативным путем. При осмотре Г. хирургом было установлено, что имелось вставление головки в малый таз и, соответственно, проведение оперативного вмешательства на данном этапе было невозможным.
Согласно записям в истории родов второй период протекал без осложнений, на 18 минуте выполнена эпизиотомия в связи с угрозой разрыва промежности. Роды завершились 25.02.2008 г. в 11 час 20 мин рождением девочки с опасным для жизни состоянием (по шкале Апгар 0-6 баллов), обусловленным острой интранатальной гипоксией тяжелой степени (асфиксией), травмой шейного отдела позвоночника, которые в дальнейшем осложнились перинатальным поражением центральной нервной системы (ЦНС).
Мать ребенка обратилась в СУ CK при прокуратуре РФ, по поводу данного случая была начата проверка, в рамках которой было проведено комиссионное судебно-медицинское исследование, на основании которого возбуждено уголовное дело по обвинению врачей по ч. 2 ст. 118 УК РФ. Постановлением районного суда от 10.11.2010 г. вышеуказанное уголовное дело прекращено в связи с истечением срока давности уголовного преследования. В феврале 2011 года истица Г. обратилась в суд с просьбой взыскать с ответчика в счет компенсации морального вреда 500000 рублей.
По данному случаю в течение четырех лет было выполнено 5 комиссионных судебно-медицинских экспертиз и исследований.
При первом исследовании, назначенном в одно из ГСЭУ в рамках материалов проверки, были установлены дефекты оказания медицинской помощи (ДОМП) во время родовспоможения, находящиеся в причинной связи с рождением новорожденного в тяжелом состоянии: наблюдение беременной Г. акушеркой; бесконтрольное, необоснованное введение окситоцина, без учета индивидуальной чувствительности к препарату, возможно приведшей к стремительным родам. Выводы первой экспертной комиссией были изложены в эпикритическом стиле, без четкой структуры по ДОМП, кроме того, индивидуальная чувствительность к препарату была высказана в предположительной форме. Тем не менее, на основании указанного комиссионного су- дебно-медицинского исследования было возбуждено уголовное дело, в рамках которого в том же ГСЭУ уже была выполнена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, выводы которой были идентичны выводам первого исследования.
В третий раз, спустя полтора года, комиссионная судебно-ме- дицинская экспертиза была назначена уже в рамках гражданского судопроизводства в другое ГСЭУ. Перед экспертной комиссией были поставлены вопросы, большая часть из которых отличалась от вопросов к предыдущей комиссии и была направлена на выяснение показаний к применению окситоцина и на «индивидуальную чувствительность» к нему роженицы Г. Специфичность вопросов здесь обусловлена предположительной формой предыдущих выводов, их нечеткостью, отсутствием выделения главной, основной линии.
На всю указанную группу так называемых «побочных», второстепенных и уводящих от истины вопросов были даны подробные ответы со ссылками на специальную литературу. ДОМП при родовспоможении Г. данной экспертной комиссией не выявлено, обоснованием выводов об отсутствии ДОМП являлся тот факт, что в медицинской документации не было сведений об осложненных родах, об острой гипоксии плода; все записи в истории родов отображали нормальное физиологическое течение родов. В связи с тем, что выводы 3-й экспертизы свидетельствовали о правильном и своевременном оказании медицинской помощи, а у ребенка Г. имело место тяжелое перинатальное поражение ЦНС, судом была назначена дополнительная экспертиза с уточняющими и конкретизирующими вопросами в то же ГСЭУ. Выводы 4-й экспертной комиссии были идентичны выводам ранее проведенной 3-й судебно-медицинской экспертизы.Соответственно, на основании полученных «Заключений эксперта» в рамках гражданского процесса, исковые требования Г. удовлетворены не были. Однако, судом апелляционной инстанции было установлено, что в материалах дела имеются несколько противоречащих друг другу экспертных заключений, принятых в качестве доказательств судом первой инстанции, это явилось поводом для назначения повторной 5-й по счету комиссионной судебно-медицинской экспертизы в третье ГСЭУ.
Экспертная комиссия пришла к выводу, что в изученных материалах дела и медицинской документации имеются неустранимые противоречия. В истории родов записи свидетельствуют О регулярных динамичных осмотрах роженицы Г., а также о том, что динамика родовой деятельности была нормальной, без каких-либо патологий любой степени серьезности. При таком родовом процессе, который описан в истории родов Г. (так же как и в медицинской литературе при описании физиологических родов), не требуется назначения препаратов, корректирующих родовую деятельность, повышающих снабжение плода кислородом, не требуется экстренного вызова хирургической бригады для решения вопроса о завершении родов оперативным путем, а исход таких родов не может быть завершен рождением новорожденного в крайне тяжелом, критическом СОСТОЯНИИ, В СОСТОЯНИИ асфиксии с травмой шейного отдела позвоночника.
Поэтому комиссия экспертов не смогла считать записи в истории родов Г. о состоянии плода и сократительной активности матки (начиная с конца первого периода родов и последующие) достоверными и истинными, объективно отражающими реальный процесс родовой деятельности роженицы Г.На основании в полном объеме проведенного ретроспективного анализа представленных материалов дела и медицинских документов, последней комиссией были установлены и четко структурированы ДОМП, находящиеся в прямой причинно-следственной связи с рождением у Г. новорожденного в тяжелом, угрожающем жизни состоянии:
1. Дефект диагностики - отсутствие динамического объективного контроля за состоянием плода и сократительной активности матки, что привело к отсутствию диагностики слабости родовой деятельности, и нарастанию явлений острой гипоксии плода.
2. Дефект лечения - неправильное родовспоможение - несвоевременное начатое лечение слабости родовой деятельности и нарастающей острой гипоксии плода, неправильное применение акушерского пособия.
Анализ данного наблюдения показывает, что по одному клиническому случаю имеются разные по своей сути выводы трех экспертных комиссий, что можно объяснить:
1. Разным подходом к разбираемой клинической ситуации врачей акушеров-гинекологов, принимавших обязательное участие в составе всех экспертных комиссий. Безусловно, данный случай можно отнести к сложным в акушерстве, и каждый акушер, в зависимости от пройденной акушерской школы, от своей личной практики, может по-своему оценивать тактику ведения родов. На сегодняшний день основным нормативным правовым документом, регламентирующим порядок оказания медицинской помощи в акушерстве и гинекологии является Приказ МЗ РФ от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», вступивший в силу с 05.05.2013 г, который охватывает большинство акушерских и гинекологических патологий (конкретных нозологических единиц, синдромов и симптомов).
Однако, в отношении сложных клинических акушерских ситуаций иногда невозможно однозначное применение указанного Приказа.2. Разные по своей концепции экспертные подходы. Неоднократно мы сталкиваемся с тем, что в сложных акушерских случаях, особенно заканчивающихся неблагоприятно, история родов бывает скорректирована, а иногда и полностью переписана. Практические эксперты должны это знать и предвидеть, и в полной мере применять ретроспективный анализ на наличие противоречий между материалами дела, исходом и медицинскими документами.
Отсутствие единого подхода, утвержденных методик производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанных с ненадлежащим оказанием (неоказанием) медицинской помощи, производство экспертиз по «врачебным делам» без учета особенностей тех или иных видов юридической ответственности, отсутствие «обратной связи» между следствием (судом) и судебно-медицинской экспертизой - на сегодняшний день это основные актуальные вопросы современной судебно-медицинской экспертной практики в отделах сложных и повторных экспертиз.
Вышеизложенное требует дальнейшего мониторинга и выработки конкретных предложений по совершенствованию комиссионных судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам.
Список литературы
1. К проблеме проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерстве и неонатологии [Пашинян ПА. и др.] Ц Медицинское право. 2009. №3. С. 44-47.
2. Ковалев А.В., Плетянова И.В., Фетисов В.А. Пределы экспертной компетенции в оценке нарушений требований ведомственных нормативных правовых документов при проведении комиссионных судебно-ме- дицинских экспертиз по «врачебным делам» в уголовном судопроизводстве II Судебно-медицинская экспертиза. 2014. №5. С. 21-23.
3. Шмаров Л.А., Плетянова И.В. Анализ судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с недостатками оказания медицинской помощи, выполненных в ФГБУ «РЦСМЭ» МЗ РФ Ц Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2013. С. 350-352.
Об авторах:
Плетянова Ирина Валерьевна - судебно-медицинский эксперт отделения судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников ФГБУ «Российский центр судебно-меди- цинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125284, Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13,
Спиридонов Валерий Александрович - главный специалист по судеб- но-медицинской экспертизе МЗ РТ, заместитель начальника по экспертной работе ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заведующий кафедрой судебной медицины ГБОУ ВПО «Казанского государственный медицинский университет», доцент, доктор медицинских наук, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49,
Pletyanova Irina Valerievna - medical examiner Department of forensic medical examinations in cases of professional offenses of medical workers of the Russian center of judicial medical expertise of the Ministry of health of the Russian Federation, Moscow
Spiridonov Valery Aleksandrovich - chief specialist of forensic medicine Ministry of health, the Deputy chief expert on the work of SAHI «Republican Bureau of forensic medical expertise of the Ministry of health of the Republic of Tatarstan, head of the Department of forensic medicine of the medical faculty sbei HPE «Kazan state medical University, Professor, doctor of medical Sciences, Kazan
© Плетянова И. В., Спиридонов В. А., 2015