Бобровская О.Н. К ВОПРОСУ О ДЕФЕКТАХ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Ключевые слова: ятрогения; дефекты медицинской помощи; патология;

ответственность.

Bobrovskaya О. N. ON THE QUESTION OF DEFECTS OF QUALITY OF MEDICAL AID

This article describes some aspects of revealing the defects of quality of medical aid,

its classification and its causes.

Keywords: iatrogenesis; defects in medical care; pathology; responsibility.

Статистические данные Всемирной организации здравоохра­нения показывают, что врачебные ошибки составляют более вы­сокие показатели смертности, чем аналогичные показатели ДТП. При этом число случаев инвалидности от врачебных ошибок в России составляет 170 тысяч, смертей - 50 тысяч случаев ежегод­но. Расхождения диагнозов, поставленных пациенту в амбулато­рии и в стационаре, составляют до 30-35% случаев [1].

В проводимых ранее исследованиях и анонимном анкетиро­вании врачей, более 57% из них отмечали в своей практике слу­чаи, которые имели судебную перспективу, однако только в 6 % случаях они решались в судебном порядке, у 30% подобные слу­чаи были урегулированы без участия судебных органов, а у 21 % остались без внимания со стороны пациентов [2]. Представляет­ся, что только слабое здоровье и необходимость его поддержания пострадавшими, вследствие неправильного или неадекватного диагностирования и (или) лечения избавляли врачей от судеб­ных процессов в прошлом. Однако современное общество обре­тает более уверенные перспективы решения споров о качестве медицинской помощи, в защиту которых выступает Лига защит­ников пациентов [3].

Вместе с тем, шокирующими являются данные вскрытия умерших пациентов четырех крупных больниц Москвы, приве­денные в монографии «Право в медицине» [4], свидетельствую­щие, что в 21,6% случае диагноз, установленный лицу при жизни, был неправильным.

По приведенным данным главного патологоанатома Челя­бинской области И. Васильевой из общего числа допущенных врачебных ошибок, составивших 2231 случаев (2,79 на один слу­чай врачебной помощи), ошибки описательного характера, со­ставляющие 1198 случаев, квалифицируются как не оказавшие негативного влияния на состояние пациента, 180 случаев отнесе­ны к 3-4 классу ненадлежащего качества, когда врачебные ошиб­ки могли оказать негативное влияние на состояние пациента. В остальных случаях экспертами выявлены наиболее значимые врачебные ошибки, которые увеличили вероятность преждевре­менной смерти пациентов [5].

Таким образом, из представленных данных, очевидно, что особое место среди причин заболеваемости и смертности зани­мает ятрогенная патология - возникновение патологического процесса или вновь диагностируемого заболевания, как резуль­тат оказания медицинской помощи, имеющего признаки дефекта.

Представляется, что выявление признаков ятрогенной патоло­гии достаточно сложная задача, которая, нередко, разрешима только экспертами в спорных случаях со смертельным исходом по искам представителей пострадавшей стороны. В качестве примера можно привести апелляционное определение № 33-11088 Санкт-Петербург- ского городского суда [6], в котором представитель умершего паци­ента после настойчивых и безрезультатных попыток обращения к ЛПУ добровольно компенсировать расходы на похороны, добился посмертной экспертизы, доказав вину врача и ятрогенный процесс от произведенных им медицинских манипуляций.

Кроме того, сама по себе ятрогения как многоаспектное явле­ние, нуждается не только и не столько в ее установлении, сколько выборе специфики ее определения, поскольку не всегда является лишь следствием врачебной ошибки.

Так, Ю. Д. Сергеевым предложена следующая классификация дефектов оказания медицинской помощи, вследствие осущест­вления медицинских манипуляций: 1) умышленные ятрогении (умышленный дефект) - дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением; 2) неосторожные ятрогении (нео­сторожный дефект) - дефекты оказания МП, содержащие при­знаки неосторожного преступления; 3) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) - дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не со­держащие признаков умысла или неосторожности;4) случайные ятрогении (несчастный случай) - дефекты оказания МП, связан­ные с непредвиденным стечением обстоятельств при правомер­ных действиях медицинских работников [7].

Представленная классификация убедительно показывает важность экспертной деятельности во всех спорных случаях со смертельным исходом или установления первичной инвалидно­сти, поскольку является буфером на пути определения участи врача или иного медицинского работника в выборе возможных мер его ответственности.

Перечень дефектов медицинской помощи содержится в При­казе Федерального фонда обязательного медицинского страхо­вания от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка ор­ганизации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» [8].

Приложение № 8 раздела 3 «Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи» содержит воз­можные дефекты, которые разбиты на группы, в зависимости от факторов, содержащих какие-либо нарушения: / дефекты, ограничивающие доступность медицинской помощи; / дефекты оказания медицинской помощи; / дефекты оформления документации в медицинской организации; / дефекты оформления учетных статистических форм отчет­ности.

Кроме того, в перечисленных в таблице приложения № 8 дефек­тах медицинской помощи, наиболее общие дефекты оказания меди­цинской помощи при осуществлении ОМС могут быть выражены: / в невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем вы­полнении необходимых пациенту диагностических и (или)

лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соот­ветствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи; / в несоответствии медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) оказывается, например необоснованная или непрофильная госпитализация пациента в стационар; / в действии или бездействии медицинского персонала, об­условившем развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). При этом самого понятия дефекта медицинской помощи в указанных документах не содержится, как и в других норматив­ных правовых актах, на что неоднократно обращалось внимание специалистами практиками и научной общественности [9].

Вместе с тем, имеется множество определений дефекта(ов) медицинской помощи, сформулированных юристами-практика­ми. Например, О. Ю. Дмитриев, зав. АК «Дмитриев и партнеры», под дефектом медицинской помощи подразумевает неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здо­ровья пациента или наступлению смерти [10]. Тем самым ото­ждествляя понятие «дефекта медицинской помощи» с понятием услуги (помощи) ненадлежащего качества.

О качестве медицинской помощи говорится в Федеральных законах «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и «Об обя­зательном медицинском страховании в РФ» [11].

При этом понятие качества включает в себя критерии соот­ветствия медицинской помощи установленным правилам и стан­дартам.

Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - это оказанная медицинским работником медицинская помощь, исключающая негативные последствия, за­трудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогресси- рования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса; приводящие к затруднению оптимального использования ресурсов медицин­ского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента при его взаимодействии с медицинским учреждением. Или ме­дицинская помощь ненадлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются: / врачебные ошибки, способствующие нарушению выполне­ния медицинских технологий, увеличению и не снижению риска прогрессирования имеющего у пациента заболевания; / риск возникновения нового патологического процесса; / неоптимальное использование ресурсов здравоохранения; / неудовлетворенности потребителей медицинской ПОМОЩИ. Говоря о ненадлежащем качестве медицинской помощи, мы находим такие его признаки, которые свидетельствуют о наличии низкого профессионального уровня квалификации медицинских работников, безответственности, недобросовестности, неисполни­тельности, эгоизме, игнорировании интересов пациента и др.

Вместе с тем, как было отмечено Ю. Д. Сергеевым, важно диф­ференцировать неуправляемые (неизбежные) дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств, ати­пичным течением заболевания и т.д., и дефекты оказания МП с управляемой степенью риска (связанные с квалификацией врача или неосторожными, умышленными его действиями). Эти виды дефектов оказания МП могут быть устранены при соответствую­щей организации лечебного процесса (усиление контроля, систе­матическое повышение квалификации медицинского персонала, внедрение новых технологий И Т.Д.) [13].

Правовая оценка неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи заключается в сложившемся подходе к по­следствиям, вызванным врачебной ошибкой, как к результату до­бросовестного заблуждения медицинского работника [14].

Однако, в этом случае, мы должны принять во внимание вся­кое субъективное заблуждение врача относительно диагностики и лечения, которое по признакам составит основу состава уго- ловно-наказуемого деяния и позволит возместить вред в резуль­тате причинения смерти по неосторожности, не имевшей цели убийства пациента.

Как правильно указывается адвокатом А. В. Гришиным, «если под медицинской (врачебной) ошибкой понимать вредный ре­зультат деяния, как предлагает ряд учёных, то происходит ото­ждествление субъективной стороны состава преступления с пре­ступным результатом, что не может быть допустимым с ПОЗИЦИЙ уголовного права. При таком подходе невозможно установить разницу между ненаказуемым несчастным случаем в медицин­ской практике и преступлением» [15].

Представляется, что в доказывании наличия ошибки, повлек­шей тяжкие последствия, важной составляющей является нали­чие причинной связи между противоправным действием или бездействием врача и наступившим вредоносным результатом.

Список литературы:

1. Далее о проблеме читать: http: Ц rapsinews. ru/legislation_publica- tion/20130423/267128298. html#ixzz3MSagM72L: http: // rapsinews. ru/ legislation_publication/20130423/267128298.

2. Сергеев В. В., Захаров С. О. Ц Здравоохранение в Российской Федерации. 2000. № 1. С. 7-9.

3. Далее о проблеме читать: http: Ц ligap. ru/news/news_6573. html

4. Акопов В. И., Маслов Е. Н. Право в медицине. М.: Приоритет-стандарт, 2002. С. 128.

5. Доклад главного патологоанатома Челябинской области (полный текст) http: Ц zdrava. bohn. ru/news/vrachebnye_oshibki/2012-01-15-74.

6. Апелляционное определение № 33-11088 Санкт-Петербургского го­родского суда.

7. Сергеев Ю. Д. Ерофеев С. В. Ятрогенная патология - актуальная судеб- но-медицинская проблема Ц Судебно-медицинская экспертиза. 1998. № 1. С. 5.

8. 2 февраля 2011 г. в «РГ» - Федеральный выпуск № 5396.

9. Старченко А. Качество медицинских услуг в свете нового законода­тельства: как пройти экспертизу или провокации нового законода­тельства И III онлайн-конференция «Консилиум главных врачей».

10. Дмитриев О. Ю. Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи. Юридические аспекты и актуальные вопросы адвокатской практики. II http: II pravorub. ru/articles/15248. html

11. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Опубликовано: 23 ноября 2011 г. в «РГ» - Федеральный выпуск № 5639;

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Феде­рации». Опубликовано: 3 декабря 2010 г. в»РГ» - Федеральный выпуск № 5353

12. Гришин А. В. Проблемы разграничения смежных составов при квалифи­кации неосторожных преступлений, связанных с ненадлежащим оказа­нием медицинской помощи. И http: Ц pravorub. ru/articles/37542. html

13. Сергеев Ю. Д. Ерофеев С. В. Ятрогенная патология - актуальная судеб- но-медицинская проблема Ц Судебно-медицинская экспертиза. 1998. № 6. С. 3-4.

14. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки Ц Советская медицина. 1941. № 3. С. 9.

15. Гришин А. В. Криминалистическая характеристика преступлений против жизни и здоровья, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, совершенных по неосторожности: https: Ц pravorub. ru/articles/37438. html

Об авторе:

Бобровская Ольга Николаевна - доцент, кандидат юридических наук, доцент кафедры медицинского права медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, 119991, ул. Большая Пироговская, дом 2, стр. 2,

Bobrovskaya Olga Nikolayevna - associate professor, PhD, docent of Medical Law Department Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow