РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - ВРАЧИ ПРОТИВ экономистов

Между врачами и экономистами - двумя группами экс­пертов, которые будут давать советы Конгрессу в предсто­ящие месяцы, - наблюдаются достаточно напряженные от­ношения, поэтому может разгореться битва по поводу ре­формы здравоохранения.

Вот совет от обеих групп: «Вы только послушайте, что говорит другая сторона!»

«Врачи иногда рассуждают так, будто деньги растут на деревьях», - жалуется Уве Рейнхардт, экономист по вопро­сам здравоохранения в Принстонском университете.

«За экономистами не должно быть последнего слова, - сказал Арнольд Релман, профессор медицины в Гарвардс­ком университете и бывший издатель New England Journal of Medicine. - Их точка зрения сильно ограничена. Они зна­ют цену большинства вещей, но не знают их истинной цен­ности».

С точки зрения врачей, все сводится к простому вопро­су: кому вы доверяете, когда вам надо удалить аппендикс? Человеку в хирургической маске или человеку с зеленым ко­зырьком?

С точки зрения экономистов, простых вопросов просто не существует, когда речь идет о миллиардах долларов, при­надлежащих другим людям, и врачи не имеют права на ме­дицину «с пустым чеком».

жи предназначены для смягчения проблемы избы­точного пользования услугами здравоохранения путем увеличения альтернативных издержек потре­бителя медицинских услуг. Вычеты имеют допол­нительное преимущество — они помогают сокращать административные расходы страховых компаний на обработку множества мелких требований.

Некоторые страховые компании объединились с больницами и врачами для предоставления скидок на свои услуги. Держатели полисов получают список больниц и врачей, являющихся предпочтительными организациями по предоставлению услуг (РРО), и им возмещается от 80 до 100% расходов на медицинские услуги, если они получают их в больницах и у врачей, входящих в список РРО.

Организации поддержания здоровья (НМО$). Около 40 млн американцев теперь получают медицинскую помощь от 600 организаций по поддержанию здоро­

Врачи рассматривают экономистов как бездушных ана­литиков, которые лезут в медицину без лицензии и забыва­ют об интересах реальных пациентов.

Экономисты полагают, что многих врачей больше вол­нует защита собственных доходов и независимость от их клиник - свобода назначать те анализы и процедуры, кото­рые они считают нужными, и на самом деле они игнорируют законные интересы налогоплательщиков.

Каждая группа считает, что другая имеет слишком боль­шое влияние на ход дебатов по реформе здравоохранения.

Генри Аарону, экономисту из Института Брукингз, зани­мающемуся вопросами здравоохранения, причины конфлик­та между врачами и экономистами очевидны.

«Врачи думают, что они знают, что происходит в больни­цах и кабинетах, и это в принципе правильно, - считает Аарон. - Они думают, что экономисты этого не знают - и большинство из них действительно этого не знает. Эконо­мисты думают, что врачи не способны к аналитическому мы­шлению - и большинство действительно не способно. Когда врачи глубокомысленно изрекают что-то по поводу эконо­мики, их высказывания звучат глупо, и также глупо звучат высказывания экономистов, когда они говорят о том, что следует делать врачам».

Аарон резюмирует свои мысли так: «Законопроект сле­дует считать поводом для совместных действий, а не для грызни».

Но когда экономист Рейнхардт предложил, чтобы куриль­щикам уменьшили страховое покрытие на медицинские рас­ходы из-за того, что они умирают намного раньше, чем дру­гие, его точка зрения была отвергнута Майклом Мак-Джин- нисом, помощником секретаря по предотвращению болез-

вья (НМО). НМО — это организации, заключающие контракт с работодателями, страховыми компания­ми, профсоюзами или правительственными органа­ми для обеспечения медицинского обслуживания работников в их организациях.

НМО изменяют традиционную систему оплаты гонорара, предлагая предварительную оплату меди­цинских услуг в виде ежемесячных фиксированных взносов для своих членов. Поскольку НМО могут оказаться в убытке, если предоставят «слишком мно­го» медицинской помощи, у них есть побудительные мотивы сокращать затраты путем контроля за назна­чением анализов и видов лечения, расходы на кото­рые могут превышать реальную их выгоду. НМО счи­таются системой «управляемой помощи», так как «управление» расходами происходит путем установ­ления контроля за поведением врачей, чтобы исклю­чить ненужные диагностические процедуры и лекар­ственное лечение. Врачи НМО не будут без необхо­димости применять компьютерную томографию, потому что они состоят в организации с фиксиро-

ней и обеспечению услуг здравоохранения Министерства здравоохранения.

«Экономисты спорят шиворот-навыворот, - фыркнул Мак-Джиннис. - Дпя экономиста единственный дешевый человек - это мертвый человек».

Рейнхардт полагает, что имеется столкновение интере­сов между экономистами и врачами, которое становится на­иболее очевидным, когда они обсуждают затраты и выгоды.

«Каждый подлинный экономист будет утверждать, что эффективная система здравоохранения - это такая, кото­рая распределяет медицинские услуги на всех, иными сло­вами, систематически лишает пациентов процедур, которые обладают лишь предельной выгодой, например маммограм- мы для сорокалетних женщин, - сказал Рейнхардт. - Но врачи считают это возмутительным. Они полагают, что долж­ны использовать самую современную медицину, применяя любую процедуру, которая по статистике приносит хоть ка­кую-то пользу, пусть даже совсем небольшую».

«Врачи, работающие с пациентами только в своей сре­де, могут утверждать, что больше всего думают о них, в то время как экономисты рассматривают более широкую сре­ду, чем медицинская, и задаются вопросом, как общество в целом использует свои ограниченные ресурсы, - сказал Джеффри Рубин, профессор экономики в Университете Рутгера.

ванным бюджетом, в то время как врач, получаю­щий гонорар, не подвергается контролю и имеет фи­нансовые мотивы дополнительно использовать то­мограф. Контроль над издержками часто приводит к созданию фонда стимулирования, в котором участ­вуют врачи и больницы, состоящие в списке НМО.

Преимущество для потребителей состоит в том, что НМО предоставляют медицинские услуги по более низким ценам, чем обычные частные страхо­вые компании. Недостаток состоит в том, что па­циенты бывают лишены «права» выбирать «своего» врача и иногда должны ждать выполнения какого- либо анализа или процедуры.

Medicare и DRG. В 1983 г. Федеральное правитель­ство изменило способ оплаты услуг больниц для пациентов по программе Medicare. Вместо того что­бы просто оплачивать все затраты, связанные с ле­чением пациента и его пребыванием в больнице, программа Medicare заменила их на систему опла­ты групп, связанных с диагностикой (DRG). По си­стеме DRG больница будет получать фиксирован-

Эдмунд Пеллегрино, эксперт по медицинской этике и руководитель общей медицины в Медицинском центре Джорджтаунского университета, полагает, что врач «обязан прежде всего хранить верность своему пациенту, а не дру­гим людям, даже если эти другие имеют законное право ин­тересоваться использованием ресурсов».

Пеллегрино опасается, что профессия врача была «дис­кредитирована» в процессе дебатов по поводу реформы, частично из-за того, что врачам не удалось доказать «пер- востепенность» нужд пациента.

«К сожалению, мы возражали против ограничения авто­номии врача, как будто именно это было самым важным, - сказал Пеллегрино. - Автономию врача ограничивать не следует. Почему? Потому что ограничить эту автономию - значит ограничить пространство действий по собственному усмотрению, которое необходимо при лечении и учете раз­нообразных вариаций и нюансов, которые сопутствуют ин­дивидуальному течению болезни».

Хотя, по мнению Пеллегрино, экономисты не всегда со­глашаются с врачами относительно первостепенное™ ме­дицинских услуг, их точка зрения быстро изменяется, когда они сами больны или травмированы.

«Быть в горизонтальном положении - совсем не то же самое, что в вертикальном, - сказал Пеллегрино. - У "гори­зонтального" экономиста совсем не такой порядок приори­тетов, как у “вертикального"».

Источник: Benson М. Doctors, Economists, Tangle over Health Care Reform. Seattle Times. 11 January, 1994. P. 13. Reprinted by permission of Newhouse News Service.

ную оплату на основе одной из 486 диагностичес­ких категорий (например, аппендицит), лучше все­го характеризующей состояние и потребности па­циента.

Оплата по системе DRG, очевидно, побуждает больницы ограничивать количество ресурсов, ис­пользуемых для лечения каждого пациента. Неуди­вительно, что длительность пребывания в больни­це при системе ИКС резко сократилась и многие пациенты стали лечиться в поликлинике. Крити­ки, однако, утверждают, что это свидетельствует о снижении качества медицинского обслуживания.

Доклад о состоянии реформы

В октябре 1993 г. администрация Клинтона предста­вила на рассмотрение Конгресса проект Закона об охране здоровья (НБА). Он насчитывал около 1300 страниц и представлял собой набор очень сложных и противоречивых предложений. Этот законопроект после долгих дебатов был отвергнут Конгрессом.

Основной чертой проекта Закона об охране здо­ровья было всеобщее страховое покрытие стандарт­ного набора медицинских услуг. Оно должно было осуществляться через мандат работодателя, кото­рый обязывал всех работодателей обеспечивать ме­дицинское страхование своих работников. Безработ­ные и неработающие лица должны были получать страховку через региональные медицинские союзы, организуемые в каждом штате либо в виде государ­ственного агентства, либо в виде некоммерческой организации.