РЕФОРМА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

вать американскую систему здравоохранения для до­стижения этих двух целей будет трудно.

Последнее может иметь наибольшее значение. Смещение затрат и выгод в отрасли, которая состав­ляет У7 часть всей экономики, не будет пассивно воспринято многочисленными заинтересованными группами. Врачи, больницы, страховые и фармацев­тические компании пытаются предотвратить цено­вой контроль за своими продуктами и услугами. По­жилые люди — представители Американской ассо­циации пенсионеров — хотят, чтобы государство оп­лачивало большую долю долгосрочного лечения. Страховые компании надеются, что их бизнес не со­кратится в связи с реформами. Профсоюзы высту­пают за щедрый набор основных пособий, одновре­менно возражая против налогообложения финан­сируемого нанимателем медицинского страхования. Психиатры, физиотерапевты и хиропрактики хотят, чтобы их услуги были включены в любое новое пред­ложение по программам. Юристы хотят, чтобы не изменяли существующих законов, даже имеющих недостатки. Мелкие фирмы энергично возражают против предложения, чтобы все компании обеспе­чивали своим работникам медицинскую страховку. Производители спиртных напитков и табака опаса­ются, что их обложат дополнительными налогами для финансирования реформы здравоохранения.

Достижение всеобщей доступности

Как может здравоохранение — или, более конкрет­но, медицинское страхование — стать доступным для всех американских граждан? Кратко рассмотрим три предложения.

«Участвуй или плати». Так как большая часть меди­цинского страхования оплачивается работодателя­ми, одним из способов увеличить покрытие меди­цинских расходов будет подход «участвуй или пла­ти». Предполагается, что все работодатели должны либо обеспечивать базовую программу страхования для своих работников и членов их семей («участ­вуй»), либо платить специальный налог на заработ­ную плату для финансирования страховки для не­застрахованных работников («плати»). Людям, не имеющим страховки, потому что они нигде не ра­ботают, медицинские услуги предполагается опла­чивать за счет государства.

Такие предложения, скорее всего, могут затро­нуть рынок рабочей силы, приведя к снижению ре­альной заработной платы, с одной стороны, и уве­личению мобильности рабочей силы — с другой, так как рабочие не будут терять страховых пособий при смене работы. Кроме того, в фирмах, выплачиваю­щих зарплату в размере минимальной, может со­кратиться число работников.

Налоговые кредиты и ваучеры. Другой подход, опи­рающийся на налоговые кредиты и ваучеры, обеспе­чивает медицинское страхование для бедных. На­логовый кредит должен предоставляться частным лицам и семьям с низкими доходами, например в размере 1500 дол. на одного человека и 4 тыс. дол. на семью из четырех человек, для приобретения ме­дицинской страховки. Размер налогового кредита предполагается снижать по мере роста доходов по­лучателя. Те, у кого доход настолько низкий, что он не облагается налогом, получат ваучер для приоб­ретения медицинской страховки. Это предложение представляет собой по сути налоговые льготы, де­лающие страхование более доступным для людей с низкими доходами.

Национальное медицинское страхование. Наиболее широкомасштабное и противоречивое предложе­ние — создать Систему национального медицинского страхования (N111), аналогичную действующей сис­теме в Канаде. Федеральное правительство обеспе­чило бы предоставление базового набора медицин­ских услуг каждому гражданину бесплатно или за небольшую плату.

Национальное медицинское страхование — не то же самое, что и государственная медицина. Го­сударство не владеет больницами, клиниками и до­мами для престарелых. Медицинские работники - врачи, медицинские сестры и техники — не явля­ются государственными служащими. Государство является всего лишь спонсором программы N111 и финансирует базовое медицинское обслуживание для всех граждан. Хотя роль частных страховых компаний будет при этом ограничена, они смогут предоставлять медицинскую страховку для любых медицинских процедур, не включенных в базовый набор N111.

Аргументы в пользу Системы национального медицинского страхования

1. Эта система — самый простой и наиболее пря­мой способ обеспечения всеобщего доступа к меди­цинскому обслуживанию.

2. Система N111 позволяет пациентам выбирать себе врачей.

3. Система ЫН1 сократила бы административные издержки. Утверждается, что нынешняя система ха­отична и дорога, потому что включает в себя 1500 частных страховых компаний, каждая из кото­рых имеет свои процедуры оформления. Админис­тративные издержки канадской системы составля­ют менее 5% всех расходов на здравоохранение по сравнению почти с 17% в США.

4. Система разделяет доступность медицинской помощи и занятость и, следовательно, увеличива­ет мобильность рабочей силы и сокращает тенден­цию найма временных работников и работников на неполную ставку.

5. Система ЫН1 позволила бы правительству ис­пользовать рыночную власть единственной страхо­вой компании для сдерживания роста расходов. Оно могло бы использовать власть для ведения перего­воров или установления размера оплаты различных медицинских процедур и тем самым контролиро­вать расходы врачей и больниц. Больницы работа­ли бы на основе согласованного с правительством бюджета.

Аргументы против системы

1. Устанавливаемый правительством потолок цен на услуги врачей вряд ли повлияет на расходы. Вра­чи могут обеспечить рост своих доходов при фик­сированных ставках оплаты, манипулируя количе­ством услуг, которые они предоставляют пациенту.

2. В канадской системе здравоохранения паци­енты могут довольно долго ждать некоторых кон­кретных диагностических процедур и хирургичес­ких операций. Это является результатом усилий канадского правительства по контролю за расхода­ми и ограничению бюджетов больниц. Например, в то время как в США имеется около 2 тыс. больниц, обладающих приборами для сканирования с исполь­зованием магнитного резонанса, в Канаде таких больниц только 15 и существует длинная очередь на такое обследование. Система N111 могла бы всту­пить в противоречие с ожиданием американцев получать медицинское обслуживание «по первому требованию».

3. Федеральное правительство не способно сдер­живать рост расходов. Так, Министерство обороны, например, имеет длинную историю перерасходов и неправильного расходования средств. Ранее мы ви-

Экономика здравоохранения

дели, как возросли расходы после введения государ­ственных программ Medicaid и Medicare. Вспомните также (см. рис. 35-36), что страхование является кри­тическим фактором в избыточном потреблении ус­луг здравоохранения. При действии системы NHI полностью «бесплатный» базовый набор медицин­ских услуг будет подталкивать потребителей «при­обретать» медицинские услуги до тех пор, пока пре­дельная выгода будет для них положительной, неза­висимо от реальных расходов общества.

4. При системе NHIмогут возникнуть малозамет­ные и, возможно, нежелательные процессы перерас­пределения средств. При частном медицинском стра­ховании определенный набор медицинских услуг сто­ит одинаково, независимо от дохода владельца стра­ховки.

Сдерживание затрат: ослабление побудительных мотивов

Можем ли мы контролировать рост издержек на здравоохранение, ослабляя побудительные мотивы к избыточному потреблению здравоохранения?

Вычеты, совместные платежи и предпочтительные организации. Страховые компании отреагировали на повышение расходов на здравоохранение и увели­чили размер вычетов из страхования и совместных выплат для тех, кого они страхуют. Вместо того что­бы покрывать все медицинские затраты страхуемо­го, в полисе теперь может быть указано, что он должен сам оплачивать первые 250 или 500 дол. ежегодных медицинских услуг или совместно со страховой компанией оплатить 15—20% всех допол­нительных расходов. Вычеты и совместные плате-