9.2.3. Фонд обязательного медицинского страхования РФ

19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Ко­миссариату Здравоохранения», в результате чего все лечебное дело передавалось Народному комиссариату здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась.

Страховая медицина вновь была возрождена в России в период с 1921 по 1929 г., в условиях НЭПа. Для предпринимателей на случай болезни работника были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предпри­ятии лиц и условий труда.

После 1929 г. в России начался период огосударствления систе­мы здравоохранения. Этому во многом способствовало провозгла­шение права на бесплатное медицинское обслуживание. Здравоох­ранение полностью перешло в руки государства, а основным ис­точником финансирования здравоохранения стал государственный бюджет. Министерство здравоохранения полностью управляло системой. Оно представляло собой крупную, разветвленную ие­рархическую структуру, с подразделениями на различных уровнях.

Доступ к услугам системы здравоохранения определялся либо местожительством, либо местом работы, через поликлиники. Зар­плата врача зависела от специализации и квалификации, а не от

10-4222Мысляева

качества работы. Выплаты больницам основывались на количестве больничных коек и это во многом определяло неэффективность их работы.

К концу 80-х гг. многие недостатки советской системы здраво - охранения стали очевидными. Они еще более обострились в начале 90-х гг., когда растущий дефицит бюджета отразился на финанси­ровании здравоохранения. По мере того, как менялись экономи­ческие отношения, необходимость соответствующих изменений в системе здравоохранения становилась все более очевидной. Вновь встал вопрос о необходимости перехода к страховой медицине.

28 июня 1991 г. был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Именно с этого момента в России начался переход к системе обязательного медицинского страхо­вания (ОМС), призванной укрепить финансы здравоохранения, повысить роль экономических регуляторов деятельности меди­цинских учреждений.

2 апреля 1993 г. были внесены поправки в Закон «О медицин­ском страховании граждан в РСФСР», а позднее 20 апреля 1943 г. издан Указ Президента РФ «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения РФ». Верховным Советом РФ было принято постановление «О порядке финансирования обязательного меди­цинского страхования граждан на 1993 г.» (№ 4543-1 от 24 февраля 1993 г.), которым были утверждены «Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования», «Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхова­ния», «Положение о порядке уплаты страховых взносов в Феде­ральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования». В соответствии с этим постановлением в 1993 г. для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования были созданы Федеральный и тер­риториальный фонды обязательного медицинского страхования РФ как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Законодательные акты позволили начать введение обязатель­ного медицинского страхования как составной части реформи­рования здравоохранения в России. Система обязательного ме­дицинского страхования основана на принципе «общественной солидарности», когда богатый платит за бедного, а здоровый — за больного. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются на всех граждан, но востребование финансовых ресурсов происходит только при обращении за медицинской помощью. Граждане с раз­личным уровнем дохода и, соответственно, с различным уровнем отчислений имеют равные права на медицинскую помощь.

Система ОМС основана на стабильном источнике финанси­рования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одно­временным контролем за целевым использованием средств, что должно привести к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

Если 1993—1994 гг. были в основном периодом создания новой для здравоохранения РФ страховой инфраструктуры, то вторую половина 1994 г. и особенно 1995 г. можно считать периодом ак­тивного включения большинства субъектов РФ в практическую реализацию Закона «О медицинском страховании граждан».

В настоящее время медицинское страхование осуществляется в России в двух формах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС). ОМС является всеобщим и реализуется по единым прави­лам и программам ОМС. Программы включают «гарантируемый» объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. ДМС обеспечивает гражданам получение дополнитель­ных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве участников медицинского страхования выступают:

1) застрахованные — все граждане РФ как потребители меди­цинских услуг;

2) страхователи — юридические и физические лица; для рабо­тающих — предприятия, учреждения, организации, для неработа­ющих — органы исполнительной власти;

3) страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая;

4) медицинское учреждение, которое лечит застрахованного и получает денежные средства от СМО;

5) Федеральный и территориальный фонды ОМС.

Страхователями при ОМС являются: для неработающего насе­ления (пенсионеры, дети, студенты, инвалиды, безработные) — ор­ганы государственной власти всех уровней; для работающего на­селения — работодатели (предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью).

Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индивиду­альное страхование) или работодатели, представляющие интересы своих работников. При этом работодатели могут финансировать ДМС только при наличии прибыли, так как лишь она может быть источником средств на ДМС. ДМС осуществляется разнообразны­ми страховыми организациями, имеющими на это лицензию.

Документом, гарантирующим человеку предоставление меди­цинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой полис.

Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования — ФФОМС и ТФОМС. Финансовые средства ФФОМС являются государственной собственностью. Страхователи передают взносы в ФФОМС и ТФОМС. ТФОМС передает средства в руки страховых медицинских организаций (СМО). СМО — это организации, имеющие государственное раз­решение (лицензию) на право заниматься медицинским страхо­ванием. СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан. В целом финансирование в рамках обязательного медицинского страхования представлено на схеме 2.

В системе ОМС Федеральный фонд выполняет следующие функции:

1) осуществляет выравнивание условий деятельности терри­ториальных фондов по обеспечению финансирования программ ОМС;

2) проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС;

3) организует разработки нормативно-методических докумен­тов;

4) вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на ОМС;

5) осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ре­сурсах системы ОМС;

6) участвует в создании территориальных фондов ОМС;

7) осуществляет контроль за использованием финансовых средств системы ОМС;

8) аккумулирует финансовые средства ФФОМС.

Территориальные фонды ОМС:

1) аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;

2) осуществляют финансирование ОМС, проводимого страхо­выми медицинскими учреждениями;

Аккумулятор средств Схема 2. Взаимодействие участников системы ОМС

3) проводят финансово-кредитную деятельность по обеспече­нию системы ОМС;

4) выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, на­правляемые на проведение ОМС;

5) совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступлени­ем в территориальный фонд страховых взносов, а также за рацио­нальным использованием поступивших финансовых средств;

6) согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по ОМС.

Финансовые средства Федерального и территориального фонда ОМС образуются за счет:

1) страховых взносов предприятий и иных хозяйствующих субъ­ектов на ОМС, устанавливаемых законодательством РФ;

2) взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

3) ассигнований из федерального бюджета на выполнение про­грамм ОМС;

4) добровольных взносов;

5) доходов от использования временно свободных финансовых средств;

6) средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения.

Основным источником средств системы ОМС являются страхо­вые взносы —- примерно 66%. Страховые платежи за неработающее население составляют немногим более 20%.

В соответствии с законодательством в 1995 г. для предприятий и иных хозяйствующих субъектов страховой тариф взносов составил 3,6% начисленного фонда оплаты труда по всем основаниям. При этом в ФФОМС перечислялось 0,2%, а в ТФОМС — 3,4%.

С введением с 1 января 2001 г. единого социального наюга для предприятий, организаций, индивидуальных предпринимателей размер страховых взносов и их распределение между ФФОМС и ТФОМС не изменился — он составил 3,6% от фонда оплаты труда.

С I января 2005 г. общий размер страховых взносов в фонд обязательного медицинского страхования сократился до 2,8%. При этом в ФФОМС перечислялось 0,8%, а в ТФОМС - 2,0%. С 1 ян­варя 2006 г. размер отчислений в ФФОМС увеличился до 1,1%, а общий размер взносов в систему обязательного медицинского страхования вырос до 3,1 %.

С 1 января 2006 г. для адвокатов, для крестьянских (фермер- ских) хозяйств, для предприятий, производящих сельскохозяй­ственную продукцию, а также предприятий родовых, семейных общин малочисленных народов Севера, занимающихся тради­ционными отраслями хозяйствования, страховой взнос составил 2,7%, из которых 0,8% поступает в ФФОМС и 1,9% — в ТФОМС. И эта ставка также является регрессивной.

В 2006 г. бюджет ФФОМС составил 113,3 млрд руб.

В настоящее время договорами об ОМС охвачено около 90% жи­телей РФ. В системе ОМС работают 8092 лечебно-профилактических учреждения (ЛПУ), их них 5564 стационара, 1870 — амбулаторно- поликлинических учреждений и 658 ЛПУ, оказывающих стомато­логическую помощь населению. В российской модели сочетаются бюджетное финансирование и ОМС, что позволяет ее охарактери­зовать как бюджетно-страховую систему. Система ОМС как форма социальной защиты стала основным механизмом реформирования здравоохранения в стране.

Однако нельзя сказать, что система ОМС коренным образом изменила суть деятельности лечебных учреждений. Она принци­пиально преобразовала лишь их экономическую основу. Отны­не медицинские услуги стали, по существу, товаром, который покупает страховая медицинская организация. Любое лечебное учреждение по роду своей деятельности может рассматриваться как предприятие, производящее необходимые населению това­ры — медицинские услуги.

Основным элементом реформирования системы финансирова­ния здравоохранения в условиях ОМС стало введение оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь, а также введение систем учета деятельности лечебных учреждений, оценки труда персонала по количеству и качеству труда.

Вместе с тем российская система ОМС далека от совершенства. Одна из острых проблем сегодня — это сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф взноса не обеспечивает финансового покры­тия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1%. Большая часть (60%) — это нера­ботающее население (старики, дети, инвалиды, безработные), ко­торые более всего нуждаются в медицинской помощи и за которых платит государство. Однако бюджетное финансирование здравоох­ранения постоянно сокращается. При таком сокращении, в первую очередь, страдают скорая и неотложная медицинская помощь, а также социально значимые виды медицинской помощи.

Платежи на неработающее население за счет средств бюджета сокращают возможности государства по финансированию про­филактической работы, противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб, чего нельзя допустить с учетом значи­тельного роста заболеваний этого профиля.

Сегодня в России возникает ситуация, когда система стано­вится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здоровых. Качество медицинской помощи определяется не резуль­татами, а более дорогими технологиями.

Цены на медицинские услуги ныне формируются по остаточно­му принципу и каждый раз подгоняются под имеющиеся финансо­вые возможности, т.е. не отражают реальных затрат медицинского учреждения. Объем затрат, исходя из которых несколько лет назад рассчитывались плановые объемы финансирования, изначально были значительно меньше средств, необходимых для повышения качества медицинских услуг, формирования нормальной заработ­ной платы врачей.

Сегодня оплата труда медицинских специалистов по-прежнему производится по утвержденной тарифной сетке, хотя существует реальная возможность проанализировать реальную загрузку и эф­фективность каждого отдельного врача или медсестры и начислить заработную плату соответственно реальным результатам работы.

Острой проблемой является проблема управления, а также проблема получения достоверной информации о поступлении и расходовании средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формировани­ем и исполнением доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей, контроля деятельности системы ОМС нуждает­ся в серьезном организационном и методологическом совершен­ствовании.

Попытки решить существующие проблемы системы здраво­охранения привели к идее преобразования системы ОМС в сис­тему обязательного медико-социального страхования (ОМСС). Речь идет по существу об объединении двух фондов — ФФОМС и ФСС. Сторонники такого объединения считают, что создание ОМСС позволит сформировать более эффективные механизмы контроля за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной ме­дицинской помощи, усовершенствовать порядок предоставления санаторно-курортного лечения, перенеся центр тяжести на оплату реабилитационного лечения после перенесенных заболеваний, а затем профилактического обслуживания при хронических забо­леваниях, снизить административные затраты.

Формирование единой системы ОМСС предполагает реоргани­зацию фондов ОМС и ФСС в единый Федеральный фонд ОМСС и централизованное управление средствами ОМСС, формируемыми за счет закрепленных налоговых источников (единого социаль­ного налога, единого налога на вмененный доход), взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также целево­го трансферта из федерального бюджета на оплату медицинской помощи неработающему населению.