19.4. Повышение результативности использования финансовых ресурсов в здравоохранении

В этих условиях важным фактором улучшения финансового обеспечения здравоохранения является не только увеличение финан­совых ресурсов, но и эффективность их использования, т.е. повыше­ние результативности направляемых в отрасль бюджетных средств.

Прогнозы и планы развития здравоохранения, расширения их ма­териально-технической базы, а также число занятых здесь трудовых ресурсов требуют постоянного и всевозрастающего выделения фи­нансовых ресурсов. В связи с этим повышается роль экономическо­го анализа деятельности этой отрасли. Конечной целью такого ана­лиза является разработка методов повышения социальной и эконо­мической результативности деятельности медицинских учреждений.

Важнейшая задача в области организации, экономики и финан­сирования здравоохранения — определение путей достижения мак­симального медицинского и экономического эффекта. При этом особое значение имеет разработка предложений по наиболее эф­фективному, рациональному и экономному использованию средств, направляемых на содержание медицинских учреждений.

Анализ расходов на здравоохранение показывает, что в городах они растут быстрее, чем в сельской местности. Это обусловлено тем, что в городских больницах больше высококвалифицированных и высокооплачиваемых специалистов, следовательно, и фонд зара­ботной платы больше. В городах расположены крупные больницы, оснащение которых современным и более дорогим оборудованием идет быстрее, нежели в мелких сельских учреждениях.

Больницы и уровень использования коечного фонда Основой материальной базы современной медицины являются больницы. В них находится большая часть основных фондов здравоохранения; здесь занято большинство медицинских кадров страны. Естествен­но, что и подавляющая часть расходов на здравоохранение (65%) направляется на финансирование больниц. Это наиболее дорого­стоящий вид медицинской помощи. Размер расходов на содержание больниц зависит от ряда факторов. Одним из них является величи­на больниц. С одной стороны, в крупных больницах ниже уровень административно-хозяйственных расходов, приходящихся на одну больничную койку. Однако здесь выше уровень технического осна­щения и обеспеченности более квалифицированными, а поэтому и вышеоплачиваемыми специалистами. Это ведет к росту удельных затрат по статьям «Заработная плата», «Приобретение оборудования и инвентаря». Тем не менее практика свидетельствует, что с увели­чением мощности больниц средняя стоимость содержания одной койки снижается. Например, средняя стоимость содержания одной койки в больнице на 200 коек на 19% меньше, чем в больнице на 100 коек, а в больнице на 300 коек — уже меньше на 28%.

Помимо прямого экономического эффекта (более рациональное использование коечного фонда больниц, снижение стоимости со­держания коек и т.д.) крупная больница в связи с более высоким уровнем обеспеченности оборудованием и квалифицированными кадрами может предоставить больным более качественные меди­цинские услуги и, следовательно, скорейшее выздоровление. Бы­строе возвращение трудоспособности является вторичным экономи­ческим эффектом крупных больниц. Строительство крупных и сред­ней величины больниц — важный резерв снижения темпов роста расходов на их содержание.

Значительное влияние на расходы по финансированию больниц оказывает уровень использования коечного фонда.

Основными показателями, характеризующими использование ко­ек в больницах, являются среднее число дней использования койки в году, среднее число дней пребывания больного на койке, оборот койки, среднее время простоя койки.

При определении объема бюджетных ресурсов на содержание больниц большое значение имеет показатель среднего числа дней функционирования одной койки в году. Величина этого показателя в первую очередь зависит от организации работы в больницах (прием больных, ремонт зданий и т.д.), а также от величины больниц. Чем меньше мощность больниц, тем ниже этот показатель. Статистика свидетельствует, что в больницах на 900 коек число дней функцио­нирования одной койки составляет 332 дня, на 400 коек — 317 дней, а в больницах на 100 коек — всего 281 день. Это еще раз подтвер­ждает необходимость развития крупных многопрофильных больниц.

Недостаточный уровень использования коечного фонда, в свою очередь, вызывает повышенную потребность в капитальных вложе­ниях на строительство новых больниц.

Приведем условный расчет экономического эффекта от интен­сификации использования коечного фонда.

Например, в регионе функционирует 2728 больничных коек. Занятость койки в отчетном году была 320 дней. Среднее число дней пребывания больного на койке — 15,2 дня. Если добиться по­вышения занятости койки до 330 дней, то прирост числа госпита­лизированных (Пр) больных может быть рассчитан по формуле:

К(Др - До)

Пр =

Со

где К — количество коек в больницах;

До — число дней использования койки в отчетном году;

Д_р — расчетное число дней использования койки;

С_о — среднее число дней пребывания больного в отчетном году.

Подставив имеющиеся данные, получим

^ 2728• (330 - 320) _{л ппл п} Пр = ^ '- = 1 794,7 чел.

15,2

Объем коечного фонда (К), который потребуется для госпитали­зации такого количества больных, рассчитывается по формуле

К = ПР-Со = = 85,3 коек.

До 320 ' '

Допустим, что удельные капитальные вложения (стоимость вво­да одной койки) составляли 11 тыс. руб. Следовательно, для строи­тельства больниц с таким количеством коек потребовалось бы 938,3 тыс. руб.

Кроме капитальных вложений возросли бы и текущие расходы. В среднем стоимость одного койко-дня составляет 200 руб. Следо­вательно, на содержание 85,3 коек дополнительно потребовалось бы 545,9 тыс. руб. (85,3 • 200 • 320). Таким образом, экономический эффект от увеличения среднего числа дней использования койки в году составил бы 1 484,2 тыс. руб.

Значительным фактором улучшения использования коечного фонда, более эффективного освоения средств, выделяемых на со­держание больниц, является сокращение дней пребывания больного в больнице. С этим показателем связан оборот койки, пропускная способность койки, т.е. число больных, лечившихся на одной койке в течение года.

Серьезные причины увеличения среднего числа дней пребыва­ния больного на койке — отсутствие должной преемственности в работе больниц и поликлиник. Но в основном это недостатки в работе поликлиник, где уровень обследования и лечения больных зачастую еще невысок. В ряде случаев удельный вес больных, не обследованных в поликлиниках и направленных в больницы, дос­тигает 65%. Это ведет к увеличению пребывания больного в боль­нице на два-три дня.

В связи с недостатками в работе поликлиник больные также необоснованно направляются в стационар вместо того, чтобы лечить их в амбулаторных условиях. И доля таких больных дос­тигает 40%.

На длительность пребывания больных в стационарах влияет и уровень организации работы в самих больницах. Анализ всего за­трачиваемого времени на обслуживание больных в стационаре по­казывает, что улучшение организации приема больных, их клини­ко-диагностического обследования и даже выписки из больницы позволит значительно сократить пребывание в нем больных.

Можно определить экономический эффект от снижения средне­го числа дней пребывания больных в больнице.

КДо КД₀

Пр =

С С

^Ср ^Со

где С_р — среднее число дней пребывания больного (расчетное).

Например, если добиться снижения среднего пребывания боль­ных в больницах с 15,2 дня до 14,2 дня, то число дополнительно госпитализированных больных составит

„ 2728•320 2728•320 _{ЛПЛЛ Г} Пр = = 4044,5 чел.

14,2 15,2

С помощью формулы (19.1) рассчитаем, что число коек, кото­рые потребовались было бы для госпитализации такого количества больных, составило бы 192,1.

В связи с такой потребностью в развертывании коечной сети необходимо было бы выделить 2113,1 тыс. руб. и увеличить ассиг­нования на текущее содержание на 1229,4 тыс. руб. Таким образом, снижение лишь на один день среднего числа пребывания больных на койке позволит добиться экономии 2242,5 тыс. руб.

Повышение экономической эффективности здравоохранения и снижение темпов роста расходов могут быть достигнуты не толь­ко за счет улучшения показателей использования коечного фонда больниц, но и за счет совершенствования организации медицин­ских учреждений, улучшения использования медицинских кадров и медицинского оборудования и др.

Амбулатории и поликлиники Наиболее массовым видом меди­цинской помощи населению является амбулаторно-поликлини- ческая. От уровня профилактической работы поликлиники, свое­временности оказываемой ими помощи в значительной степени зависит состояние здоровья населения. Развитие сети амбулаторий и поликлиник должно быть связано с решением общей проблемы развития лечебно-профилактических учреждений. Представляется, что при альтернативе дальнейшего расширения числа и мощности больниц и поликлиник предпочтение должно быть отдано поли­клиникам, это позволит достичь определенного экономического и социального эффекта.

Рассмотрим экономический аспект преимущественного разви­тия поликлиник.

В результате отставания в развитии амбулаторно-поликлини- ческих учреждений по сравнению со стационаром, выражающегося в худшем обеспечении материально-техническими средствами и ква­лифицированными кадрами, не только у населения, но и у врачей создался устойчивый стереотип о неполноценности лечения в усло­виях поликлиники.

Проведенные обследования больных в больницах показали, что из общего числа находящихся там на излечении лишь 10% нуждались в интенсивном лечении и уходе, 50% — в лечении и уходе средней интенсивности. Остальные 40% больных не нуждались в услугах больниц. Из них 20% больных необходимо было уточнить диагноз, а 20% — проводить восстановительную терапию, которую можно осуществлять в условиях поликлиники. Есть основания полагать, что в связи с этим потребность в коечном фонде у нас завышена на 30—40%. Учитывая такое положение, Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помо­щью предусматривает уменьшение существующих объемов лече­ния в больницах и увеличения объемов лечения в поликлиниках.

Расчеты свидетельствуют, что с расширением числа больных, обслуживаемых амбулаторно-поликлиническими учреждениями, потребность в государственных средствах на содержание медицин­ских учреждений снизится в среднем на 18%. Кроме того, умень­шится надобность в наращивании коечного фонда городских боль­ниц, в связи с чем высвободятся материальные и финансовые ре­сурсы. Это позволит более быстрыми темпами развивать сеть поли­клиник и укреплять их материальную базу.

Помимо прямого экономического эффекта расширение масшта­бов лечения в домашних условиях и условиях поликлиник даст и известный медицинский эффект, выражающийся, как правило, в более быстром выздоровлении больных в домашних условиях по сравнению с условиями стационара; в снижении количества ослож­нений и побочных негативных явлений, в том числе и психических, возникающих у больных в больничных палатах, и т.п.

В свою очередь, повышение медицинского эффекта такого лечения даст положительные экономические результаты в виде быстрейшего возвращения трудоспособности, роста производи­тельности труда и др. Социальные последствия внебольничного лечения выразятся также в снижении смертности среди больных, увеличении продолжительности жизни населения, естественного прироста и т.д.

Итоги анализа использования финансовых ресурсов, направ­ляемых на содержание лечебно-профилактических учреждений, свидетельствуют о том, что и с экономической, медицинской и со­циальной точек зрения целесообразен пересмотр программы разви­тия сети медицинских учреждений в пользу поликлиник.

Но чтобы все резервы были приведены в действие, необходимо осуществление в здравоохранении ряда организационных и эконо­мических мероприятий.

В числе организационных мероприятий следует отметить:

• укрупнение мелких стационаров и строительство крупных больниц; совершенствование их внутренней структуры в це­лях максимального использования коек в соответствии с кон­кретной потребностью в видах медицинской помощи и нали­чием врачей-специалистов;

• повышение уровня организации работы больниц по приему, обследованию, лечению и выписке больных, сокращение дли­тельности пребывания больных в дооперационном периоде;

• обеспечение больниц необходимыми кадрами и оборудованием;

• уменьшение простоя коек за счет сокращения сроков прове­дения в больницах противоэпидемиологических мероприя­тий, капитальных и текущих ремонтов и т.д.;

• преемственность в работе больниц и поликлиник и укрепле­ние их взаимосвязи; регламентация порядка обследования больных в поликлиниках и стационарах в целях устранения дублирования всевозможных анализов.